禁飞、漏洞与189人错失的生机：印尼狮航空难两周年

两年前的今天，印尼狮航一架型号为波音737 MAX的客机，在起飞两分钟后开始下坠。飞行记录显示，经过20多次的起起伏伏，飞机在升空后13分钟坠落入海。机上189人，无一幸存。

哀悼、追责、反思……经过两年的沉淀，更多关于这场惨烈空难的细节被披露出来。与此同时，在737 MAX机型遭禁飞19个月后，因技术缺陷声誉大跌的波音公司，正努力推动该机型在全球范围内的复飞。

资料图：当地时间2018年11月1日，印尼雅加达，印尼狮航坠海客机遇难者遗物摆满一地。

绝望的13分钟，

189人全部遇难！

2018年10月29日的清晨，印尼爪哇海海域天气晴朗，是个适航的好天气。当地时间6时20分，印尼狮航的JT610次航班，从雅加达起飞，前往邦加勿里洞省槟港。

执飞该航班的机长拥有超过6000个小时的飞行经验，对他而言，这次飞行再寻常不过。

可他没有料到的是，飞机在仅仅升空2分钟后，便出现不明故障。

接下来的几分钟内，驾驶舱内出现“人机搏斗”的场面：机上电子系统警告驾驶员“飞机失速”，机头不断自动下垂。机长一边向地面控制中心询问飞机的高度和速度，一边一次又一次地拉起机头，希望能够夺回飞机的控制权。

狮航失事飞机的飞行数据图表显示，坠落前，飞机的飞行高度起伏明显。图片来源：印尼国家交通安全委员会。

时间一分一秒地过去，情况愈发危急。

为弄清飞机究竟发生了什么故障，机长把驾驶飞机的任务交给了副驾，自己则开始一页页翻阅安全指导手册。但他并没有找到答案。

坠海前的最后一分钟，机长未发一言，副机长则在绝望中开始祈求上天保佑。可惜，奇迹没有发生。

不久后，飞机从雷达上消失，驾驶舱语音记录仪随即停止。满载乘客的飞机，就这样从5000英尺的高空垂直落下，栽到了爪哇海里。冲力之大，导致机身的某些部件碎成了粉末。机上189人全部遇难。

从起飞到坠毁，JT610航班上的人们经历了绝望的13分钟。而更令人痛心的是，经过事后的一系列调查，这场悲剧，原本完全可以避免。

资料图：印尼狮航空难坠海水域，遇难者遗物漂浮在海面上。

如果9件事中任何一件可以避免，

事故可能就不会发生了

2019年10月25日，空难一周年祭前夕，印尼调查人员发布了关于狮航事故的最终调查报告。

300多页的报告，总结出事故发生的9大原因，具体包括：

1.自动升降操作系统设计缺陷;

2.一个传感器有问题;

3.系统根据错误的传感器进行了错误的调整;

4.飞行员遇到问题不知所措，与地面沟通不当;

5.事前飞行员没有相关知识的培训，机上也没有技术指南;

6.更换的传感器不适合这架飞机的机型;

7.传感器没进行测试;

8.飞行员没有及时进行手动操作;

9.地面塔台未进行有效管理。

根据该报告，导致飞机坠毁的直接原因，是737 MAX机型上新加入的“机动特性增强系统(MCAS)”。根据设计，一旦737 MAX飞机出现失速迹象，MCAS系统可以无需飞行员介入便接管飞机操作，并使机头朝下骤降，化解失速风险。

而印尼出具的调查报告则显示，安装在失事飞机上的一个传感器在维修期间没有得到校准，从而错误地激活了这一系统。

2018年11月1日，印尼狮航失事客机第一个黑匣子被打捞出水。

事故发生3个月后，失事客机的驾驶舱录音终于被成功打捞。听过最后录音的印尼官员乌托莫说，在坠海前的大部分时间内，两位驾驶员听上去都是冷静的状态，试图找到解决机头下坠的方法。无奈，波音公司提供的安全指导手册中，并没有他们需要的答案。

此外，报告还披露，就在这起空难发生的前一天，失事飞机曾在执飞另一趟航班时，遇到同样问题。当时拯救飞机的，是一名搭便机的飞行员。他指导机组人员成功关闭了自动飞行控制系统，化险为夷。

然而，这般险情竟未能引起重视。当这架飞机第二天再次起飞，又一次发生故障时，没有人能再施以援手。

从飞行员的驾驶水平、到安全管理的漏洞、再到波音飞机系统设计的缺陷……189位遇难者的“求生门”，被一扇扇关闭。事故调查人员忍不住叹息道：“上述9件事中如果任何一项得以避免，事故可能就不会发生”。

资料图：印尼狮航飞机。

事故发生后，印尼民航局局长波拉娜·普拉梅斯蒂一直在等待与波音公司和美国联邦航空管理局(FAA)的官员交谈。但她说，这些人从未找过她，直到发生另一起悲剧。

2019年3月21日，埃塞俄比亚航空公司的737 MAX航班在亚的斯亚贝巴附近坠毁，又有157人殒命。

5个月内，737 MAX机型发生两起坠机事故，引发全球各国对该机型是否安全的质疑。全球近50个国家和地区，先后宣布了针对波音737 MAX的停飞禁令。

2019年10月29日，在狮航空难发生一周年之际，波音公司时任首席执行官米伦伯格才终于首次公开道歉，承认“我们犯了一些错误”。

2019年10月29日是印尼狮航坠机事件一周年，美国国会参议院举行听证会，波音时任CEO丹尼斯·米伦伯格出席作证。听证会开始前，米伦伯格承认波音在737MAX上犯下错误。当天，遇难者家属手举亲人的照片站在米伦伯格的身后。

然而，对各国民航监管部门来说，波音的道歉并不能解决他们的安全关切：为何号称“世界上最严格的监管机构”的美国联邦航空管理局，没有审核出737 MAX的安全漏洞?又为何没有在狮航空难发生后，及时查明事故原因并加以改进?

“问题系统”如何拿到适航证？

调查报告揭美航空业监管弊病

实际上，据《纽约时报》报道，在狮航空难发生后，FAA的工程师们陷入某种集体不安的情绪：他们也不完全了解MCAS系统的“致命”之处。在2017年给该机型颁发适航证时，他们从未独立评估过MCAS系统隐藏着的风险。

报道认为，论及发生监管缺位的原因，是本来应该负责适航审定的FAA，由于“缺乏足够的人手和经费”，而将大量的审定项目委托给了波音员工进行。换句话说，波音是既当运动员又当裁判员，自己审查自己。

而据美媒报道，为了与空客飞机制造公司竞争，波音公司希望737 MAX能尽快投入使用。在这种情况下，其审核的宽松程度可想而知。

2020年9月，美国众议院在发布的调查报告中，严厉谴责FAA“严重缺乏对波音737 MAX系列飞机的审批和监管”，甚至“在两起事故之间的关键时期拿公众的生命安全做赌注”，并要求对美国联邦航空局的监管模式进行“彻底改革”。

当地时间2019年4月3日，美国西雅图，波音公司时任首席执行官米伦伯格与波音试飞员一道，参加了一次验证MCAS软件升级的测试飞行。

737 MAX距复航更进一步，

波音能否摆脱空难阴霾？

迄今为止，波音737 MAX机型在全球停飞已有19个月。在此期间，波音公司进行了更换CEO、升级操作系统、复航试飞等一系列操作，力求挽回业界声誉。

当地时间10月16日，欧盟航空安全局执行总监帕特里克(Patrick Ky)表示，波音公司对飞机所做的更改“让人满意”，并补充说，该款机型有望在“2020年底之前重返欧盟”。

另一方面，包括美国航空、西南航空等在内的航空公司，都希望737 MAX能够复航，因为它比前一代737 NG机型，节省了大约25%的燃油。

上周，美航首席运营官西摩在会议上，似乎难掩对737 MAX复航的期盼之情。他告诉员工，FAA大概率将在11月中旬解除针对波音737 MAX机型的禁飞令，而美航则将在感恩节后，成为世界第一批复航波音737 Max机型的航空公司。

资料图：波音737 MAX飞机。

目前看来，737 MAX机型的复航，似乎只是时间问题。不过，波音公司真的可以摆脱两起空难带来的阴霾吗?

(新媒体责编：zfy2019)