科学谈癌 嘉会国际肿瘤中心专家们谈临床难题

近期，网上流传的一篇写给肿瘤患者及家属的文章引发热议，文章呼吁“国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为”引起了肿瘤医生和患者的广泛讨论。

NGS 测序对肿瘤患者的意义是什么?诊疗指南应该扮演怎样的角色?医院和医生如何才能更好地帮助患者及家属?对文章涉及到的一些学术问题，嘉会国际肿瘤中心的两位专家——哈佛大学医学院教授、上海嘉会国际医院肿瘤中心主任、上海嘉会国际医院临床研究机构主任朱秀轩教授和德国汉堡大学教授、上海嘉会国际医院肿瘤外科学科带头人、上海嘉会国际医院大外科及普外科主任李俊教授也对患者和同行们分享了自己的看法。

是否应用肿瘤组织的 NGS 测序需充分了解患者情况后决定

下一代测序(Next Generation Sequencing，NGS)是相对于传统的一代测序(桑格测序 Sanger Sequencing)而言的，也被称为高通量测序(High-Throughput Sequencing)。NGS 是整个肿瘤领域中非常重要的技术平台，它能够帮助医生在短时间内准确详细地了解肿瘤细胞的 DNA 突变情况，并以此指导临床用药决策。“但是，肿瘤组织取样也存在一些局限性。”朱秀轩教授说道：“首先，对于部分肿瘤患者来说，活检本身可能就存在较大的操作风险，也有些患者拒绝活检取样，这在临床上都是经常遇到的情况。其次，肿瘤组织内存在异质性。活检取得的组织有限，不能覆盖肿瘤的每个部位，那么，检测的结果有时候并不能完全代表整个肿瘤的遗传信息表达。”

是否需要给肿瘤患者做NGS 测序，需要在充分了解患者情况后，从速度、价格、实操三个角度来考虑。单基因或小 Panel 测序检测一些单个靶点的速度非常快，价格也相对便宜;对于多个靶点或肿瘤 DNA 更全面的测序，耗时更长，价格也会更贵。如果临床上完全依赖于多个靶点这种序列性检测，很有可能需要对患者进行反复活检，带来的伤害和风险也会增加。而 NGS 测序可以一次提供更全面的信息。临床决策不是一个对错分明的简单问题，医生在实际作出做出决定的时候，需要对患者的实际情况有非常完整的了解。

嘉会国际肿瘤中心采用国际化服务模式，患者与医生有充裕的时间来进行沟通，帮助更好地了解病情。同时，设立能够快速评估病情及时分诊的患者联络专员和个案管理师，使得肿瘤医生在见到患者之前，已对患者的病史进行深入了解，为患者提供更有价值的咨询建议。在嘉会国际肿瘤中心，医生能够对患者实际情况的充分了解和沟通，使得患者及家属能够更明确NGS 测序的目的，从而制定出最佳诊疗方案。

鼓励医生对治疗的效果进行系统性的收集和评判

对于不同的癌症，世界各个地区或国家根据国情、药物审批、适用人群的不同，制定和遵循了不同的指南。“肿瘤领域和其他学科相比要更年轻，学科的建立实际上是在探索中前进的。现有诊疗指南很有可能存在更新的空间，我们也希望能挖掘出更多临床有效的新药并写入诊疗指南，这是一个循序渐进的漫长过程。但是，这个漫长过程对于一些肿瘤患者来说是不幸的。这些患者可能面临着无药可用的情况：指南中所有标准治疗方案都用完了，病情依然没有得到控制的情况。”对此，朱秀轩教授说道：“面对这种情况，对于临床医生我有两点建议供参考。第一，寻找合适的临床新药试验。新药开发可能为患者提供新的曙光，医生可以鼓励患者参加新药临床试验。但是这些试验必须通过正规的途径，在严格的监督下进行。第二，如果患者不符合入组标准，或者没有合适的新药试验。肿瘤医生也可以依据自己对最新研究进展的学习，选取证据等级较强的结果，给患者带来一些治疗上的建议。”

目前，作为美国麻省总医院(Massachusetts General Hospital)及其癌症中心在中国的战略合作医疗中心，嘉会国际肿瘤中心实行国际肿瘤联合讨论委员会(International Tumor Board)制度，与美国麻省总医院展开深度战略合作，利用其优秀的海外医疗资源进行实验疗法及临床研究合作项目，将有机会为更多中国癌症患者带来获益。

多学科诊疗模式（ MDT）可帮助进行病例全面评估

有些患者或许分不清不同肿瘤相对应的治疗科室，比如说消化道肿瘤患者，应该在普外科还是在肿瘤内科治疗?朱秀轩教授这样说道：“消化道肿瘤包括了肝胆、胰、胃、肠、食管，诊疗非常复杂。正因为如此，我们需要秉承着让患者最大程度受益的理念，基于多学科诊疗模式(MDT)的讨论，对病例进行全面评估后，给出最好的治疗方案。先手术再放化疗，还是先放化疗再手术，哪种方案对患者来说最有益，需要通过 MDT 会议，请外科、内科、影像科、放疗科、病理科等医生，从不同角度对患者做出独立的判断，并最终达到各学科之间的共识。

李俊教授补充道：“在国外，肿瘤内科独立出来比较早，比如在德国或英国，若消化道肿瘤患者在术前或术后需要放化疗，药物的选用和方案制定是必须在 MDT 上和肿瘤内科讨论而决定，外科医生不可能单独施行这方面的治疗。讨论时往往会对放化疗方案和恰当的手术时机有不同的看法，有时候讨论相当激烈，但达成一致后都能一起来遵循共识。外科医生制定的化疗方案，在精细程度上可能不及肿瘤内科医生;而肿瘤内科医生，也可能会忽略患者接受积极手术治疗的机会。MDT 讨论正是这两种情况之间的平衡点。”

嘉会国际肿瘤中心提供国际肿瘤多学科诊疗(International multidisciplinary discussion, MDT)，将个体化医学、精准医学、快速康复理念融入肿瘤的诊疗，使患者能享有科学、适宜的治疗方案，改善肿瘤患者生存质量。该委员会由肿瘤内科、放疗科、外科、病理科、影像科、营养科等多个科室的医护人员共同讨论，包含了多种癌症的肿瘤免疫治疗以及消化系统肿瘤、乳腺癌、血液肿瘤、淋巴瘤等常见肿瘤疾病的确诊和国际标准治疗。为患者和家属提供更高质量的诊断和治疗建议，使肿瘤诊疗更加合理规范，为肿瘤患者家庭带来获益。此外，嘉会医疗还与国内三甲医院合作以给予患者更多治疗选择，有效帮助患者及其家人节约时间、节省体力从而建立长期抗癌的恢复力。

在科学发展、医学不断进步的前提下，人们依然谈癌色变，背后原因值得业内思考。在提高肿瘤筛查意识、规范化抗癌治疗、全方位支持治疗等方面，行业还有很多可探讨和思考的空间。嘉会愿与同行一起，为科学抗癌作出一份贡献。

(新媒体责编：syhz0808)